办事指南

哈尔滨城镇居民基本医疗保险指南

【导语】:医保一直是大众关注的热点,医保的起付线,报销的上限一直是大众关注的问题,下面内容会给大家一个解答。

一、参保居民可享受的医疗保险待遇

参保居民可以享受住院、特殊疾病门诊、普通门诊医疗及生育补贴待遇待遇。

二、住院统筹基金支付标准

就医

人群

住院起付标准(元)

起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例

一个待遇期统筹基金最高支付限额

一档

二档

成人 居民

乡镇卫生院

200

80%

56%

11万元(含特殊疾病门诊治疗和普通门诊医疗费)。

社区医疗机构

200

一级医疗机构

240

60%

42%

二级医疗机构

480

55%

38.5%

三级医疗机构

720

50%

35%

学生 儿童

乡镇卫生院

150

80%

——

社区医疗机构

150

一级医疗机构

200

70%

二级医疗机构

300

三级医疗机构

400

(一)参保居民在哈医大一院、医大二院、医大四院和黑龙江省医院住院就医,统筹基金支付比例相应降低三个百分点。

(二)参保居民一个待遇期内第二次住院起付标准降低10%,多次住院的执行第2次住院起付标准。

(三)参保的低保和重残人员在一级医疗机构、社区卫生服务机构和乡镇卫生院住院使用统筹基金时,免收住院起付金。同时,一级医院住院统筹金支付比例为成人居民65%、学生儿童75%。

(四)精神疾病患者在专科医院住院,不设起付线,统筹基金支付85%(二档缴费支付56%)

(五)异地转诊和非定点急诊住院,起付标准和个人自付比例相应提高20%。

(六)参保居民连续缴费三年以上的,自第三年起,住院医疗费用统筹基金支付比例在原基础上每年提高一个百分点(二档每年提高0.7个百分点)。

三、特殊疾病门诊统筹基金支付标准

 就医

 人群

特殊疾病病种

三级医疗机构

二级医疗机构

一档

二档

一档

二档

 成人

 居民

恶性肿瘤化疗、免疫治疗

60%

42%

65%

45.5%

血液透析

恶性肿瘤放疗

50%

35%

55%

38.5%

血液透析滤过

腹膜透析

22元/袋

15.4元/袋

22元/袋

15.4元/袋

 学生

 儿童

恶性肿瘤化疗、免疫治疗

80%

——

80%

——

血液透析

血液透析滤过

70%

70%

恶性肿瘤放疗

——

血友病

再生障碍性贫血

系统性红斑狼疮

腹膜透析

27.5元/袋

27.5元/袋

肝、肾脏移植术后抗排异门诊治疗实行定额管理,术后2年以内和2年以上的,每个待遇期内统筹基金分别支付:成人居民4.5万元和3.5万元(二档按一档70%支付);学生儿童分别为6.3万元和4.9万元。肝、肾移植术后明确诊断有并发症,其辅助用药治疗在原肝、肾移植术后抗排异补助最高支付限额不变的情况下,可将该补助最高支付限额20%内的费用,用于并发症辅助用药治疗。统筹基金支付标准按照肝、肾移植抗排异用药相应标准执行。

四、参保居民普通门诊医疗统筹基金支付标准

参保居民一个待遇年度内在本人选定的门诊定点医院(见附件四)进行门诊医疗时,发生符合普通门诊医疗支付范围的200元(含200元)以内的药费及普通诊疗费,统筹基金支付50%。

五、大学生普通门诊医疗规定

大学生门诊统筹由各高校自行管理,门诊所需资金由医保部门按每人每年40元标准拨付至学校统筹使用。参保学生因常见病、多发病的普通门诊医疗,可在本校所属的门诊定点医院就诊,不设起付线,发生的符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用,报销比例原则上不低于50%;每个待遇年度普通门诊医疗统筹基金最高支付限额原则上不低于城镇居民支付标准。具体管理办法由各高校自行确定。

六、生育补贴标准

符合计划生育政策的参保育龄妇女住院分娩生育补贴标准为300元。(二档补贴标准为210元)

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